當進入腹腔以后，手術難度就感覺一下拔高了，頗有點像是中年男人的兄弟吃了止吐藥一樣，本來死蛇一樣的一坨肉，起了藥效以后，忽然昂首挺胸，紅腫熱脹的。
“匯報生命體征！”
手術室內，無影燈下，很安靜，張凡不發聲，沒有人說話，只有滴滴噠噠的儀器的警告音。
高清顯示屏上顯露出的景象，讓所有觀摩者都不由自主地屏住了呼吸——情況比三維重建模型顯示的還要糟糕。
腫瘤組織并非規整地局限于某一區域，而是像一株猙獰的、布滿血管的珊瑚礁一樣，灰褐色的組織廣泛浸潤、粘連在肝門區、十二指腸韌帶以及部分胃小彎后壁。
不仔細看，就像是一坨被放大如貓咪腦袋大的粘痰，還是抽煙三十年的老煙槍吐出來的。灰褐中帶著鮮紅，妖異的鮮紅在浮沫上一閃而過，密集的疙瘩就像是無數的飄著紅絲的眼珠子看著你一樣。
看著就讓人不舒服，看著就會被大腦不停的提醒，快跑，快跑，尼瑪快跑。
“心率 85次/分，竇性心律，正常。
有創動脈壓125/70
mmHg，中心靜脈壓已按指令控制在 降低中心靜脈壓可以減少肝區出血，但又不能降的太低，因為血壓太低會導致血栓形成。
很多老年人，血壓兩百，家里人著急了，天啊，血壓這么高，然后利尿藥，降壓藥一把藥片塞進老人嘴里，一小時后，血壓正常了，一百都不到了。
結果，老人偏癱了！這種情況特別常見。
“體溫（核心）36.5℃。脈搏血氧飽和度100。呼氣末二氧化碳分壓35
mmHg。尿量：過去30分鐘出量 50ml（尿量偏少，提示容量不足或腎灌注受壓）。”
麻醉主任這邊快速的把情況給張凡匯報了一遍。
“記錄，手術開始時間 08:30。”張凡的聲音透過口罩傳出，“超聲探頭。”
作為第三助手的師哥立刻將無菌套包裹的術中超聲探頭遞上。張凡將其小心置入腹腔，在粘連最嚴重的肝門區仔細掃描。
“呂主任！”張凡叫了一聲。
從山華請來的超聲科主任呂修永，立刻回了一句，“準備完畢。”
然后盯著緊盯著旁邊的超聲屏幕，語速飛快的直接現場出報告：“門靜脈主干靠肝臟部受侵長度約3cm，管腔狹窄度超過80，內部可見低回聲癌栓填充。
肝動脈右支完全被包裹，血流信號消失。左支血流尚可，流速28cm/s。膽總管上段擴張，內徑1.5cm，下段被腫瘤壓迫，顯示不清。第一肝門區可見多個腫大淋巴結，最大者約2.0x1.5cm。”
彩超醫生，這個怎么說呢，在普通醫院，一個頂級彩超醫生和一個剛入職沒五年的彩超醫生之間的差距根本就體現不出來。
但在頂級醫院就不一樣了，超級牛的彩超醫生甚至可以說直接就是一臺手術的指路信號燈。
比如很多牛逼的移植團隊，都有一個自己御用的彩超醫生。這位呂主任也相當的牛逼，張凡的探頭走過，人家就給出報告，甚至直接就把位置給定的清清楚楚的。
如果說手術醫生小地方的醫院還能養活的起，那么這種醫生，小地方的醫生根本養不起。
“記錄，腫瘤侵犯門靜脈主干，癌栓形成。肝動脈右支閉塞。”
張凡放下探頭，直接伸手，然后說道：“吸引器，鈍性分離開始。”
“啪！啪！啪！”巴音和對面東方的護士長兩個器械護士，一前一后的把器械穩穩的拍在張凡的手上。
大師哥的吸引器也開始了工作，刀鋒和吸引頭就像是一對跳著探戈的舞者，一會相互緊緊的貼合，感覺都沒了距離。
一會又分開了距離，準備沖刺一樣。
“探查、游離，這是手術前沖鋒前的陣前尖兵。這是最考驗耐心、經驗和精細操作的開局，在手術的時候，這一塊一定不要大意和輕視！”
張凡手持分離鉗和電鉤，大師哥配合吸引器和小紗球，開始在粘連最嚴重的區域進行小心翼翼的分離。
“快，把聲音傳輸關閉了，咱們收的是視頻的錢，沒有收音頻的錢，錄制完畢后，再出一版解說版。”
比張凡還要忙的估計也就是手術外盯著錄制和視頻會議的胖子了。
這個貨真的不要臉，按張凡的說法，這貨放在剛解放的時候，都是被人打死的主。
張凡的動作極其輕柔，用的最多的就是柔性鈍推，這個動作怎么解釋呢，大概就是結婚二十年，偶爾起性，但老婆有點半推半就。
然后微微用力，輔助對方擺好體位，備好方向，然后潤物無聲的從后面推。
當然了，除了這個鈍推，還有就是電凝止血，這玩意就是一次到位，然后半天不動。
大概就這么個意思，因為這種動作不好描述，真要描述起來，也不好看，見過挖墓的沒，就像是國家挖墓隊拿著毛筆，半天不動，不知道的還以為磨洋工一樣，和這個類似。
手術中很少見到粗暴的，不是沒有，比如宮外孕大出血的搶救。
這種手術的方式，就和你第一次按著你女友一樣，動作快，脫恨不得變成撕，速度快的都不計較對方疼不疼了，深怕對方爬起來提起褲子穿鞋就跑一樣！
“我的發，為什么沒有聲音了？”幾個進入加密頻道的手術團隊，尼瑪都原地爆炸了。
剛還好好的，從手術安排到手術剛進腹，都是好好的，結果尼瑪一下沒聲音了！
“快，開來看看，你這個是什么破機器，你知道不知道，這個手術有多重要！”
設備管理員緊張的左看看又看看，然后點了一首歌，呃！好的！
如果剛開始就沒有聲音，他們或許沒有這么大的反應，但現在尼瑪不上不下的時候，成這樣了。
“老子花了五十萬就看了個啞劇？”
結果，胖子連電話都不接！
一助用吸引器及時吸除產生的煙霧和少量滲血，二助用拉鉤暴露術野。
“麻醉，現在出血多少？”張凡問。
“張院，目前累計出血量180ml”
“補液情況？”
“累計輸入晶體液500ml，膠體液250ml，尚未輸血。”
張凡他們在手術室里交流，看加密頻道的更是尼瑪不淡定了！
中國人到底在說什么？
時間一分一秒過去，顯示屏上，被腫瘤包裹的結構逐漸清晰。
“看到門靜脈壁了！”大師哥低呼一聲。
只見在一片灰紅混亂的組織中，露出一小段略顯僵硬、失去正常光澤的灰藍色管壁——門靜脈主干。
“超聲確認。”張凡再次使用探頭。
“此處門靜脈壁受侵，但尚未穿透全層。”呂醫生立刻回復了一句。
“繼續。”張凡沒有絲毫放松。分離繼續進行，如同在鋼絲上跳舞。
“注意，這根是胃右動脈分支，電凝切斷！這根是副肝左動脈，保留！”
觀察室內，張凡說一句，大家眼睛立刻就會瞪大一點點。
今天不管是進入手術室的還是進入觀察室的，全是高手。
沒有一個學生進來，不是舍不得讓學生看，因為這種手術，他師父都還弄明白呢，讓普通學生進來，沒啥好處，弄不好還會打擊他們的信心。
張凡在手術室內說的話并不多，但每一個關鍵點，張凡都會提醒，并且給出方案。
人類這玩意怎么說呢，突然發明個啥是千難萬難的，可一旦有人第一個做了，后面能做的人就一大堆一大堆的會冒出來。
尤其是有個帶路人手把手的教，原本覺得不可能的也開始覺得自己可以了。
尤其是肝臟領域，本來就是精華聚集地，又是魔都這一塊，反正觀察室內，這會有好些人有點坐不住了，屁股挪過來挪過去的，就像是學了法術的大圣一樣。
手術室內就更不一樣了，比如消毒的山華副主任，這會恨不得把每一步都死死的記住。
他看的最清晰，從張凡怎么進去，到怎么出來，他是最清楚的。
他腦海里不光已經形成了一套手術過程，甚至這會幾篇SCI的論文都已經起草好了骨架。
11:20，最艱難的第一步終于完成。
“記錄：肝十二指腸韌帶‘骨骼化’完成。門靜脈主干、肝固有動脈、膽總管主干游離完畢。確認門靜脈受侵段長約3.5cm，癌栓形成。肝動脈右支確認閉塞，左支血流通暢。”
“累計出血量 150ml。累計輸入晶體1200ml，膠體500ml，紅細胞懸液0ml。尿量200ml……”呂主任報出數據。
他心里也在感慨，“尼瑪，這個張黑子出血控制得太好了，這么大的手術，這點出血幾乎都可以忽略不計了。”
給黑子做麻醉，他再想想自家醫院的幾個主任，不得不搖搖頭，目前能和黑子比一比的幾乎沒有，就這個出血控制，就沒人能做的下來。
看了看身邊的吳老頭，心說，也不知道老頭當年咋樣。
最難的地方都過去了，所有的腫瘤組織這會已經被游離了。
這會的情況，大概就是你把別人脫個一絲不掛，對方還撇著腿沒醒來。
剩下就是最重要的一步了，談不上難，但你要是望門吐，這一步也是難上加難。
切除被腫瘤侵犯的門靜脈段，并重建血流通路。
“準備血管鉗。”張凡下令。
巴音將精巧的無損傷血管阻斷鉗啪在張凡手里。
“麻醉，準備阻斷門靜脈。預計阻斷時間2025分鐘。”張凡下令。
“明白。準備提升血壓，保證腸道灌注。”麻醉主任呂主任立刻開始調整血管活性藥物。
“于腫瘤侵犯近端1cm處（健康血管），阻斷門靜脈！”張凡下鉗。
“于腫瘤侵犯遠端1cm處（健康血管），阻斷門靜脈！”大師哥下另一把鉗。
“于腫瘤侵犯中遠端1cm處（健康血管），阻斷門靜脈！”二師哥下另一把鉗。
三把鉗子咔咔咔，就像是鐵閘門一樣，卡的一下，就把腫瘤的血供給牽制住了。
瞬間，門靜脈的血流被完全阻斷。
“記錄：門靜脈阻斷開始時間11:28”
“心率90，血壓135/80，CVP
5。”呂主任同時報告。
這個時候，幾人必須字正腔圓，一定要把話說清楚，因為這個時候，等于就是總攻對時間的時候了。
“手術刀，11號尖刀。”張凡接過刀，在三根阻斷鉗之間，快速地切斷了門靜脈。
一刀劃過，連接的血管，就如同什么一樣，耷拉下來了。
“移除標本。”將切下的約4cm長的門靜脈段連同腫瘤組織放入標本袋。
這時候缺乏血供的腫瘤組織，直接就像是一坨被蹂躪過后的灰色絲襪一樣，沾染著血，沾染著粘液。
說來也奇怪，當這玩意長在患者身體上的時候，醫生大腦會極度緊張，不由自主的會發出逃跑的命令。
可一旦被切割下來，這時候只是單純的惡心，并沒有害怕的感覺。
“肝素鹽水沖洗血管斷端，測量缺損長度，準備人工血管”
剩下就是血管縫合了，這個雖然可以說要很精細，但這個精細和剛剛切除分割的精細是兩種精細。
甚至站在張凡身后的山華副主任都想說一句，“主任，您下來休息吧，我來處理收尾。“
近端，遠端縫合完畢，人體這個近遠端，是靠近器官的是近端，遠離器官的是遠端，而不是靠近醫生的是近端。
“準備開放血流。先開放遠端阻斷鉗！”張凡下令。
大師哥小心松開遠端的鉗子。
“吻合口無滲漏！”二師哥拿著潔白的紗布，輕輕的擦拭后開始報告。
“再開放近端阻斷鉗！”
血流瞬間涌入人工血管，使其充盈起來，搏動良好。
“超聲確認血流。”
“血液充裕，器官內血管未見明顯異常！”
“麻醉？”
“心率85，血壓128/75，CVP
6。生命體征平穩。”呂主任的語氣也透出一絲輕松。
“累計出血量400ml。累計輸入晶體1500ml，膠體750ml，紅細胞懸液0ml。尿量300ml。”依然不需要輸血。
精細活干完了，剩下就是體力活了！肝實質離斷與肝切除——沿著缺血線（Cantlie線）離斷肝實質，切除包括腫瘤、萎縮右半肝、膽囊、受累膽管及淋巴結在內的整塊組織。
腫瘤手術有個很麻煩的一點，就是寧錯殺，絕對不能錯放。
這個時候，只要有牽扯的，不管是器官也好，血管也罷，甚至遙遠的淋巴，都要清理的一干二凈。
“超吸刀、雙極電凝。”張凡更換武器。
也就是現在了，設備好多了，這個體力活相對的也輕松了，要是放在吳老頭他們當年，就是拿著粗砂布，一點一點如同北方人搓澡一樣，把壞死肝臟搓下來的。
說實話，壞死多一點的手術，一臺手術下來，主刀的手都是抖的。
而現在不一樣了，
超吸刀直接就是利用超聲波選擇性的壞死肝臟粉碎了，還能保留其中的血管和膽管。
張凡手持超吸刀頭，開始沿著預定的離斷平面，一點點地粉碎、吸除肝組織。所過之處，肝組織被乳化吸走，留下清晰的肝內血管和膽管結構。
這玩意，結婚有家的男人都知道，就是領著吸塵器干活一模一樣。
分支血管，3mm，結扎！
分支血管2mm，結扎！
大師哥和二師哥配合著，用比頭發絲還細的縫線結扎像是給小姑娘扎頭發一樣，這個過程重復了上百次。
一臺手術下來，估計兩個師哥手指頭都恨不得塞進嘴里吮一會，真的是體力活，大魚肌都酸的開始抖動了。
說實話，這種活，他們也就給張凡干一干，離開這個手術室，這種活都是別人給他們干的。
手術室里只剩下超吸刀的嗡鳴聲和尖刀剪線的聲音了。
“麻醉，出血？”
“累計出血量650ml！”
“先輸2個單位紅細胞，然后再輸200ml新鮮冰凍血漿。”張凡估算著失血量，說了一聲醫囑。
“明白。輸注紅細胞懸液2U，FFP
200ml。”呂主任立刻重復指令并記錄，護士開始記錄并操作。
“肝中靜脈！主干保留，右緣屬支結扎切斷！”
“肝右靜脈主干！骨骼化游離，根部上血管夾，切斷！”
沒有腫瘤的肝臟，就像是一個脫光喝高的小姑娘一樣，幾乎就剩下讓人擺布了。
只要不戳破大血管，什么細一點的血管，連分支都是切的。
“最后膽管連接部！”張凡剪斷了右肝管與左肝管的最后連接。
“移除標本！”
然后整塊巨大的病肝組織被完整取出，就像是一塊雜糧面包一樣，穩穩的放入了標本袋。腹腔內頓時空了一大塊，直接顯露出脊柱和后腹膜。
感覺就像是被野獸給掏空了一樣。
手術雖然沒有結束，但觀摩室內的醫生們已經放松下來了，然后一邊看著顯示器，一邊相互交流著。
因為他們不懂的一塊已經結束了，而且看了這個手術，回去如果有機會能親自讓張院帶一帶，估計這種手術就沒啥難度了。
現在醫生，很少有留一手的，因為醫生和醫生是不一樣的，有的醫生，你手把手的教，他都拎不清。
雖然沒有留一手，但有一種叫不讓你做，永遠不讓你做某一步的手術，除非他退休！
建立各種管道系統，這個也難，但相對前面的手術來說，這種手術，對于大家來說，就是基草了！
“注射美蘭溶液檢查。”經膽管注入藍色染料。
“吻合口無滲漏！”完美。
“再次徹底檢查，沖洗腹腔，清點器械紗布無誤。”
“放置引流管：肝斷面、溫氏孔、膽腸吻合口旁各放置一根負壓引流管。”
“關腹。”
“記錄：手術結束時間15:40。總手術時長7小時10分鐘。”
“麻醉，終末情況？”
“心率78次/分，血壓118/70
100，尿量1200ml
總出血量900ml。總輸注：晶體液2200ml，膠體液1000ml，紅細胞懸液2U，FFP200ml……”
遠程連線的那一端，梅奧診所的會議室里，一片寂靜。肯德里克教授看著傳輸回來的最終數據和關鍵步驟視頻，良久，對身邊的同事說：“門靜脈重建和肝實質離斷的精準度與速度有點不可思議。
請盡快聯系茶素的考神，我們希望得到完整版的視頻。”
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